เรื่องร้องเรียนการทุจริต
 
Username :
Password :

แบบคำร้องขอรับเงินเบี้ยยังชีพ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยเอดส์ (ค้างจ่ายตามสิทธิ)
 
 
 
เขียนที่
 
เรื่อง ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ *ค้างจ่ายตามสิทธิ
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลหัวถนน
ตามที่ข้าพเจ้า นาย/ นาง/ นางสาว * อายุ * ปี
หมายเลขบัตรประชาชน * อยู่บ้านเลขที่ *
ถนน หมู่ที่ * อำเภอ พนัสนิคม จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ * เป็นเงินสด ในอัตราเดือนละ * บาท/เดือน นั้น
   
      แต่เนื่องจากข้าพเจ้าไม่ได้มารับเงินเบี้ยยังชีพตาม วัน เวลา และสถานที่ ที่เทศบาลตำบลหัวถนน กำหนด จึงทำให้มีเงินเบี้ยยังชีพที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับตามสิทธิค้างจ่าย ดังนี้
   
 
1. เดือน *พ.ศ. *อัตรา  บาท/เดือน*
 
2. เดือน  พ.ศ.  อัตรา  บาท/เดือน
 
3. เดือน  พ.ศ.  อัตรา  บาท/เดือน
 
4. เดือน  พ.ศ.  อัตรา  บาท/เดือน
 
5. เดือน  พ.ศ.  อัตรา  บาท/เดือน 
 
6. เดือน  พ.ศ.  อัตรา  บาท/เดือน 
 
รวมเป็นเงินทั้งสิ้น *บาท
 
      ในการนี้ข้าพเจ้าจึงขอยื่นคำร้องเพื่อแสดงความประสงค์ขอรับเงินตามสิทธิที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับ และขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ โดยข้าพเจ้าได้แนบสำเนาภาพถ่ายบัตรประชาชนไว้เป็นหลักฐานในการยื่นคำร้องแล้ว
พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้ (อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdf ก็ได้)
สำเนาบัตรประชาชน *:
เอกสารประกอบ 2 :
เอกสารประกอบ 3 :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
 
   
ป้อนรหัสยืนยัน :