เรื่องร้องเรียนการทุจริต
 
Username :
Password :

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
 
 
 
เขียนที่ ที่ทำการเทศบาลตำบลหัวถนน
 
ข้อมูลผู้สูงอายุ
ด้วยข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล *
เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี** สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** อำเภอ พนัสนิคม จังหวัดชลบุรี
รหัสไปรษณีย์ 20140 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ - - - - **
   
สถานภาพ**
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ)
รายได้ต่อเดือน บาท **อาชีพ **
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ**
ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการ ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2569 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ จากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี
 
พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้ (อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdf ก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่มีภาพถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน** :
สำเนาทะเบียนบ้าน** :
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร** :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
 ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
   
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
ป้อนรหัสยืนยัน :